Заявление на получение справки об оплате медицинских услуг для подачи в налоговую инспекцию

Причина обращения в «Мегадента Клиник»:

я обращался (ась) только в рентген кабинет, в том числе денситометрия

я являюсь пациентом «Мегадента Клиник»

Услуги, которые я получил(а):

ОПТГ

ТРГ

КТ

Денситометрия

Сумма оказанных услуг по чеку

Дата оказания услуг

Имя Фамилия Отчество плательщика

Дата рождения плательщика

Серия и номер паспорта

Кем выдан паспорт

Дата выдачи паспорта

Код подразделения

СНИЛС

Выберите кому была оказана услуга

Плательщику

Супругу (супруге)

Сыну (дочери)

Отцу (матери)

Пациент
ФИО Дата рождения Серия и номер паспорта Кем выдан паспорт Дата выдачи паспорта Код подразделения СНИЛС

Пациент Сын(Дочь)
ФИО Дата рождения СНИЛС

У ребенка есть паспорт?

ДА

НЕТ

Cвидетельство о рождении
Серия и номер свидетельства о рождении Дата выдачи

Пациент Сын(Дочь) паспорт
ФИО Серия и номер паспорта Кем выдан паспорт Дата выдачи паспорта Код подразделения

За какой год планируете подавать документы

2021

2022

2023

2024

Нужна ли копия договора

Да

Нет

Телефон

Выберите каким способом отправить для Вас пакет документов

почтой России

по электронной почте

заберу сам в клинике

Введите ваш e-mail

Укажите свой электронный адрес если в предыдущем варианте выбрали отправить документы по электронной почте

Адрес для отправки документов по почте

Укажите свой почтовый адрес, если выбрали вариант отправки документов почтой.

Примечания

Все ли вам понравилось в нашей клинике?

Передвиньте ползунок влево или вправо, где 10 - очень понравилось, а 0 - совсем не понравилось

Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности